Els problemes més importants que haurà de resoldre una futura i propera reforma sanitària a cadascun dels Països Catalans creiem que són:
- L’atenció completa i l’estructuració territorial dels serveis sanitaris.
- La coordinació de tots els tipus d’assistència sanitària (educadora, preventiva, curativa, rehabilitadora i de reinserció).
- La relació entre els sectors públic i privat.
- La reconversió dels recursos actuals, tant humans com físics, i llur distribució adequada.
- El control de la indústria farmacèutica.
- El finançament del sector sanitari.
- Els procediments de control democràtic de la gestió i de l’avaluació del sistema sanitari.
- La tria de les prioritats i de l’estratègia global.
Recomanem l’estudi seriós de cadascun d’aquests vuit problemes fonamentals i l’obertura d’una etapa d’informació i de debat públic que permeti precisar les solucions més positives, més realistes i més democràtiques de cara a millorar la qualitat sanitària i el nivell de salut de tota la població.
Però de la discussió de totes les aportacions i conclusions establertes en anteriors debats (les set sessions anteriors del Debat) se n’han desprès inequívocament tota una sèrie de consideracions d’ordre sanitari, econòmic i polític que han fet veure al Consell d’Àmbit la necessitat d’elaborar les línies genèriques d’un nou model d’organització sanitària que superi els coneguts i experimentats fins avui.
Els elements essencials que han servit de guia per a l’elaboració d’aquestes conclusions han estat bàsicament: a) el ple reconeixement del dret a la salut igual per a tothom; b) el convenciment que per fer efectiu aquest dret l’oferta sanitària ha de ser homogènia i igual per a tota la població; c) oferir aquesta oferta amb criteris conseqüents al capgirament que es desprèn de les aportacions sobre el concepte de salut; d) la necessitat de planificar al servei de tota la societat uns recursos – fins ara sempre escassos- si volem que realment la promoció de la salut arribi a tots amb les mateixes condicions.
En aquest sentit la lliure iniciativa no es considera viable com inspiradora global d’un model sanitari, ja que no garanteix l’homogeneïtat ni la igualtat en la producció d’atencions sanitàries.
De tota manera, l’autonomia personal- defensada en la definició de salut de l’àmbit- porta a reconèixer que, de forma subsidiària i emmarcades en el projecte final, determinades formes que reclamen de la lliure iniciativa en la pràctica sanitària han de tenir cabuda en el si de la societat mentre no es realitzin plenament els principis configuradors del model proposat. A la vegada, la completa realització d’aquests principis serà la condició natural i espontània, mai no imposada, de l’obsolescència i la desaparició d’aquestes formes d’assistència.
Per tant, considerem que:
- Tota organització sanitària, al mateix temps que n’és expressió, és condicionada per la Ideologia de Salut al servei de la qual està. La Salut és un afer personal, és un afer col·lectiu i un afer d’experts, però també és una manera de viure i aquesta ha de conduir, tant a cada un dels homes com a tots plegats, a fer-ho de manera autònoma i solidària, i amb la satisfacció – la joia- que dóna haver establert- i ser capaços de mantenir-la- una relació positiva amb la pròpia realitat individual i amb la realitat – social i física- que ens envolta.
- La societat genera malalts i malalties i, si a més té una resposta malaltissa davant d’aquest fet, orientada exclusivament a tractar malalts, fa que tant l’individu com la comunitat es vegin impedits de viure en favor de la salut de tots i la salut de cadascú i se’n puguin responsabilitzar personalment i socialment.
- Una organització sanitària que fomenta un consumisme dependentista de l’usuari i de la comunitat en uns experts, falsament omnipotents i certament incontrolats, pot ser que resulti beneficiosa per als professionals de la política, de la indústria sanitària i farmacèutica, i de la sanitat, però és ben dubtós que, al mateix temps, ho pugui ser també per a la salut física, mental i social de la població.
- Els criteris de prioritat pels quals un sistema sanitari escull els seus objectius han de ser guiats per l’eficàcia operativa en termes de salut; per la justícia distributiva i compensadora en termes d’assistència i per l’economia en termes de despesa sanitària.
Amb aquesta finalitat, l’actual piràmide d’intervenció i d’assistència sanitàries cal que sigui invertida. Concretament, l’educació sanitària esdevé la base de tot el sistema; la prevenció de la malaltia i la medicina preventiva guanyen prioritat sobre la medicina curativa i rehabilitadora.
Dintre de l’assistència, el sistema d’atenció primària, a mans del metge generalista i de família, i d’altres tècnics sanitaris, és el que ha d’orientar, tutelar i educar l’usuari, per tal que aquest assoleixi el protagonisme de la pròpia salut i sigui capaç de fer-se càrrec de la seva responsabilitat en la planificació, en la gestió i el control dels centres assistencials comunitaris als quals pertany, i també de la seva participació democràtica en l’establiment, l’avaluació i el funcionament de les polítiques sanitàries.
- Tota organització sanitària està condicionada a una política sanitària, i aquesta a la política general del país. La Sanitat, doncs, és primer un problema polític i social, i després un problema tècnic. Un canvi sanitari radical pressuposa, doncs, un canvi profund en els terrenys polítics, econòmic i social.
- Constatem que econòmicament són més rendibles a la societat i tècnicament més efectius l’educació sanitària i els serveis planificats que no la lliure iniciativa sanitària i el consumisme creixent dels serveis assistencials.
- Per a nosaltres, una organització sanitària correcta ha de promoure i defensar la Salut individual i col·lectiva com un dret, un bé i una responsabilitat social.
- L’organització sanitària que defensi i promocioni la salut ha de cobrir i planificar totes les funcions sanitàries i la xarxa assistencial d’una manera INTEGRADA I CONTINUADA.
Proposem a tall d’esquema tres nivells fonamentals de l’edifici assistencial sanitari.
- Unitat sanitària local (o centre de salut): correspondria al nivell executiu del sistema assistencial. Prestaria una atenció mèdica integrada i bàsica (preventiva, curativa i rehabilitadora).
- Nivell de districte sanitari: correspondria al nivell operatiu del sistema sanitari integral. És a dir, realitza funcions completes d’higiene ambiental, epidemiologia, atenció mèdica integrada (centres de salut i hospitals generals), educació sanitària i planificació (equivaldria a la comarca o a les agrupacions de comarques en medi rural i al barri o a l’agrupació de barris en medi urbà).
- Nivell regional: les funcions principals a realitzar són les de coordinació, avaluació de l’acció i de la planificació sanitària. Igualment es crearien en aquest nivell els serveis hospitalaris, sanitaris, i laboratoris d’acció regional.
- L’organització sanitària ha d’ésser responsabilitat de tota la societat a través de les seves institucions i organitzacions representatives, per tant serà una organització sanitària pública, amb control i gestió per part de la població i descentralitzada en les seves funcions.
- Aquesta organització sanitària pública ha d’ésser finançada pel conjunt de la societat de manera que l’acte sanitari concret sigui gratuït per part de l’usuari. Encara que acceptem que el ritme d’extensió de l’aplicació d’aquesta gratuïtat són factors a tenir en compte per el bon funcionament d’aquesta organització sanitària, creiem que la gratuïtat és garantia d’igualtat social davant de les necessitats sanitàries, i per tant és l’objectiu final que proposem.
- Caldrà remarcar la importància de l’educació sanitària per responsabilitzar la persona de la seva salut, aprofitant per aquest fi les organitzacions cíviques i populars. Caldrà utilitzar també, dins l’organització sanitària, tots els mitjans sanitaris i socials, donant importància i prioritat als de base, i als més senzills, evitant el creixement continuat i burocratitzat, com en la situació sanitària actual, de l’organització i la despesa sanitària.
- Propugnem la integració de totes les professions sanitàries tradicionals amb aquelles altres que cal crear (urbanistes, enginyers sanitaris, pedagogs, economistes, ecòlegs, etc.). Aquesta nova organització pluridisciplinària ha d’integrar les funcions d’assistència, docència i recerca sanitàries, i ha de tenir capacitat de denúncia social.
El màxim nivell d’organització i planificació sanitària per al Principat ha d’ésser la Consellaria de Sanitat i Assistència Social de la Generalitat de Catalunya, com una de les institucions que configurava l’Estatut d’Autonomia de 1932. Per tant, és indispensable també l’Estatut com a primer pas per normalitzar la vida política i retrobar totes les institucions democràtiques que el poble de Catalunya es va donar a si mateix. Al País Valencià i a les Illes, hauran de ser llurs ciutadans qui decideixin quin és el màxim nivell d’organització sanitària i en quin marc polític-institucional s’ha d’inscriure. Encara que volem organitzar plenament els nostres serveis, creiem indefugible la coordinació –per la via del lliure pacte amb la resta de nacionalitats i regions de l’Estat espanyol – de l’organització sanitària en tot el territori estatal.
La planificació general sanitària s’elaborarà en el Consell Nacional de la Salut en base a la informació de totes les unitats sanitàries locals, de tots els districtes i regions sanitaris, i al servei de llurs interessos.
La gestió de la planificació general, i l’elaboració de les normes genèriques de funcionament per cada nivell sanitari, d’unitat sanitària local, de districte o regional, serà la tasca central de cada Conselleria de Sanitat.
La participació dels usuaris en el control i la gestió de la sanitat ha de començar, doncs, en els centres de salut, i en cadascun dels tres nivells genèrics proposats – unitat sanitària local, districte, regió sanitària, fins arribar al Consell Nacional de Salut. Aquests tres nivells d’atencions sanitàries actuaran de manera coordinada i mantenint una graduació en la planificació. Dins l’autonomia de cada nivell – autonomia que caldrà entendre dins les normes generals elaborades pel Consell Nacional de Sanitat- és obvi que com més gran en número de persones i geogràficament és el nivell considerat, més diversificada podrà ser la seva iniciativa per acomplir les seves tasques sanitàries. En aquest sentit, som conscients que sense l’existència d’uns recursos econòmics descentralitzats (per les unitats sanitàries locals, els districtes i les regions) poc podran aquestes realitzar la seva autonomia sanitària. Per això proposem – mentre no existeixi una fiscalitat també descentralitzada- una assignació de recursos econòmics a les unitats sanitàries locals, als districtes i les regions sanitàries en funció del respectiu nombre d’habitants i de la demanda i de les necessitats reals (condicionades avui pel nombre de centres i pels punts assistencials ara en funcionament).
Els centres de salut s’autocontrolaran en el marc de les necessitats i normatives de la Unitat Sanitària local, districte a què pertanyin.
Estem convençuts que el control i la gestió són tendencialment iguals i unívocs, ja que malament es pot controlar una gestió que es desconeix i, al mateix temps, la gestió sense control esdevé enormement perillosa. De tota manera i en el nivell sanitari, pensem que provisionalment pot establir-se una doble línia de gestió i control mentre no s’aconsegueixin plenes formes democràtiques i de participació de tota la societat en la gestió i el control dels seus interessos.
Per tant, tot i respectant parcialment per raons d’eficàcia tècnica aquella doble línia de gestió i control, els usuaris han d’estar també representats en els organismes de gestió.
Ens sembla ineludible la participació de treballadors i professionals de la sanitat, usuaris i tècnics de l’administració sanitària, per garantir el funcionament democràtic, no burocratitzat i transparent de l’estructura sanitària. Caldrà pensar en les vies de representativitat per elegir els delegats (sindicats, municipis, associacions de veïns, partits polítics). També per als professionals i treballadors de la sanitat s’hauran d’apuntar les vies possibles de representació en aquests organismes.
Proposem que els organismes de control i gestió estiguin integrats per tres tipus de delegats o representants: a) de la pròpia Conselleria de Sanitat; b) dels treballadors i professionals de la Sanitat i c) dels usuaris.
Per aquests darrers podem preveure dos grans canals de representació: les organitzacions de treballadors (els sindicats) i les organitzacions cíviques (associacions de veïns, etc.). De tota manera, no pretenem prefigurar ni la composició exacta d’aquests organismes ni les modalitats concretes d’elecció dels seus membres.
El que sí que ens sembla important de recalcar és la idea d’associar control i gestió, de reunir al voltant d’uns mateixos problemes tècnics de l’administració, treballadors de la sanitat i usuaris, i facilitar al màxim l’afluència d’idees, de baix a dalt de la piràmide assistencial sanitària. Com que ja hem apuntat repetidament tot aquest procés de participació de la comunitat, dels usuaris, en dotar-se del sistema de salut que millor serveixi llurs interessos aquest sistema ha d’anar acompanyat i reforçat d’una progressiva i profunda educació sanitària de la població per situar aquesta cada cop en millors condicions de triar el seu futur, per proposar el nou model de salut.